轉發 桃園縣政府衛生局 函

各位會員請注意：

行政院衛生署重申"醫療機構收取費用應開立固定格式之收據"

公告詳細內容如下

桃園縣政府衛生局   函

                   機關地址:桃園市縣府路55號

                                   聯絡人及電話：林小姐  (03)334093轉2327

                  傳真電話：(03)3370885

                               電子郵件信箱：tyh7021@tychb.gov.tw

發文日期：中華民國100年4月6日

發文字號：桃衛醫字第1000041442號

主旨：

務必依行政院衛生署96年8月3日衛署醫字第0960203653號函頒之收據格式辦理，請貴機構確實配合辦理，請查照

說明：

一、按醫療法第22條第1項規定，醫療機構收取醫療費用，應開給載明收費項

目及金額之收據。同法施行細則第11條第1項及第2項規定，「本法第22條第1項所訂醫療費用之收據，應載明全民健康保險醫療費用申報點數清單所列項目中，申報全民健康保險及自費項目之明細；非屬醫療費用之收費，並應一併載明之。前項申報全民健康保險項目，應區分自行負擔數及全民健康保險申請數。」且無論收費之金額多寡，其格式均應依行政院衛生署96年8月3日衛署醫字第0960203653號函頒之收據格式，請 貴機構確實依上開規定辦理，本局列入年度督導考核內容，並請各依市公會轉之所屬會員遵照辦理。

附件一 

○○○醫院(診所)門診醫療費用收據(參考格式)

病患姓名：○○○ 身分證號：○○○○○○○○○○  出生日期：○○○/○○/○○

性別：○         就診日期：○○○/○○/○○      就醫身分別：○○○○

健保卡就醫序號：○○○○    部分負擔代號：○○○    就醫科別：○○○

診別：○○            醫師姓名：○○○           病歷號碼：○○○○○

健保申報項目	點數	自付費用項目	金額
診察費	╳╳	掛號費	╳╳
藥費	╳╳	部分負擔
藥事服務費	╳╳	基本部分負擔	╳╳
注射費	╳╳	藥品部分負擔	╳╳
檢驗費	╳╳	復建部分負擔	╳╳
檢查費	╳╳	檢驗檢查	╳╳
處置手續費	╳╳	藥品	╳╳
材料費	╳╳	衛材	╳╳
		其他	╳╳
小計：健保申報 ╳╳╳╳點       (健保申報點數非一點一元給付)		小計：部分負擔金額 ╳╳╳元              其他自費金額 ╳╳╳元
應繳金額：╳╳╳元		收款人：○○○(收款章及日期)

醫院(診所)名稱、醫療機構代碼、醫院(診所)地址、電話(條戳或圖記)
                                 第○聯                   收據編號：○○○○○

附件二 

   ○○○醫院住院醫療費用收據(參考格式)

病患姓名：○○○  身分證號：○○○○○○○○○○    出生日期：○○○/○○/○○

性別：○   入、出院日期：○○○/○○/○○~○○○/○○/○○  就醫身分別：○○○

健保卡就醫序號：○○○○       部分負擔代號：○○○     住院科別：○○○

病房號：○○○       主治醫師姓名：○○○         病歷號碼：○○○○○

健保申報項目	點數	自付費用項目	金額
診察費	╳╳	住院部分負擔(急性)
病房費	╳╳	1~30日	╳╳
管灌膳食費	╳╳	31~60日	╳╳
檢驗檢查費	╳╳	61日以上	╳╳
放射線診療費	╳╳	住院部分負擔(慢性)
治療處置費	╳╳	30日以下	╳╳
手術費	╳╳	31~90日	╳╳
復健處置費	╳╳	91~180日	╳╳
血液血將費	╳╳	180日以上	╳╳
寫意透析費	╳╳	病房費差額
麻醉費	╳╳	單人房：計  日	╳╳
特殊材療費	╳╳	雙人房：計  日	╳╳
藥費	╳╳	病房膳食：計  日	╳╳
藥事服務費	╳╳	檢驗檢查	╳╳
精神科治療費	╳╳	藥品	╳╳
注射費	╳╳	衛材	╳╳
嬰兒費	╳╳	部分給付	╳╳
		其他	╳╳
小計：健保申報  ╳╳╳╳點     (健保申報點數非一點一元給付)		小計：住院部分負擔金額 ╳╳╳元       其他自費金額 ╳╳╳元
應繳金額： ╳╳╳元		收款人：○○○(收費章及日期)

醫院(診所)名稱、醫療機構代碼、醫院(診所)地址、電話(條戳或圖記)

第○聯                   收據編號：○○○○○

＊指陶瓷人工髖關節、樹脂石膏、塗藥血管支架、人工心律調節器、義肢等五項由病患自付部分